Pēdējā trimestrī auglis aug ļoti strauji. No 23. līdz 36. gestācijas nedēļai intrauterīna svara pieaugums ir 10 – 18 g/kg/dienā. No 30. – 36. gestācijas nedēļai augļa ķermeņa svars pieaug dubultā. Tajā pašā laikā attīstās un dažādojas audi, tāpat turpina attīstīties un nobriest bioloģiskās orgānu sistēmas. Augstās uztura vajadzības, kas nepieciešamas augšanas nodrošināšanai, kopā ar nenobriedušām zarnām un citiem orgāniem, tiek raksturotas kā „uzturam kritiskas” (Corpeleijn et al., 2011.g.).
Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem endogēno barības vielu rezerves (glikogēns un tauki) ir mazas, fizioloģiskās sistēmas nav nobriedušas, vielmaiņas ātrums ir lielāks, veselības stāvoklis nav stabils un ir paātrināts augšanas temps. Ir pierādīts, ka jebkuram zīdainim, kura piedzimšanas svars ir <2,000 g un <34. gestācijas nedēļa, lielākas uzturvielu devas sniedz ieguvumu (Agostoni et al., 2010.g., Tsang, 2005.g.). Līdz ar to zīdaiņi, kuru svars ir 1000 g, ar endogēnajām barības vielu rezervēm teorētiski var iztikt tikai četras dienas bez barošanas (Henderson et al., 2007.g.).
Priekšlaicīgi dzimuša zīdaiņa uztura pamatā ir enerģijas un uzturvielu nodrošināšana, kas nepieciešama, lai bērns varētu panākt līdzīgu augšanas un attīstības ātrumu, kāds tas ir laikā dzimušam auglim, neskatoties uz priekšlaicīgi dzimušā zīdaiņa nenobriedušajām fizioloģiskajām funkcijām. Intrauterīno augšanu bieži izmanto uzturvielu prasību novērtēšanai priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem (Agostoni et al., 2010.g., Klein, 2002a, Tsang, 2005.g.). Intrauterīnās augšanas ātrums ir apmēram trīs reizes lielāks nekā laikā dzimušiem zīdaiņiem (Clark et al., 2003, Klein, 2002a).
Atbilstoša uztura individuālās vajadzības ietekmē priekšlaicīgas piedzimšanas pakāpe un piedzimšanas svars, tādēļ priekšlaicīgi dzimuša zīdaiņa ēdināšanai nav piemērojama „vienas mērauklas” pieeja
Uztura nozīme
Priekšlaicīgi dzimuša zīdaiņa uzturs nodrošina optimālu augšanu un attīstību, un specifiskas barības vielas īpaši ietekmē fizioloģisko procesu un orgānu attīstību.
- Augšanas un vielmaiņas nodrošināšanai nepieciešams uzturs ar lielu enerģētisko vērtību, optimālu olbaltumvielu devas un olbaltumvielas enerģijas attiecību (OEA) (Ehrenkranz et al., 2006.g., Stephens et al., 2009.g.), kā arī augstas kvalitātes lipīdiem.
- Smadzeņu attīstībai nepieciešams uzturs ar dzelzs un garo ķēžu polinepiesātinātajām taukskābēm (GĶPNTS), jo īpaši dokosaheksaēnskābi (DHS) un arahidonskābi (ARS) (Koletzko et al., 2014).
- Zarnu darbības un imūnsistēmas nodrošināšanai nepieciešams uzturs ar prebiotiskajiem oligosaharīdiem, piem., garo ķēžu fruktooligosaharīdiem (GĶFOS) un/vai īso ķēžu galaktooligosaharīdiem (ĪĶGOS) (Boehm et al., 2002.g., Knol et al., 2005.g.).
Šie ieguvumi ir savstarpēji saistīti. Augsto uzturvielu (īpaši olbaltumvielu) uzņemšanas prasību nodrošināšana bērna augšanai un veselīgas zarnu mikrofloras kolonizācijas veicināšanai ir būtisks zarnu un imūnsistēmas uzlabošanas faktors. Ja zarnu trakta mikroflora nav pietiekama un imūnsistēma nav nobriedusi, rodas infekciju un NEK attīstības risks, kas var apdraudēt augšanu. Turklāt augšanas traucējumi var negatīvi ietekmēt smadzeņu attīstību.
1. attēls. Uzturvielu uzņemšanas izšķirošā nozīme priekšlaicīgi dzimušam zīdainim īstermiņā un ilgtermiņā.
Atbilstoša augšana priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ir ļoti liela problēma. Tā rodas nenobrieduša zarnu trakta un metaboliskās fizioloģijas rezultātā, kas savukārt traucē uzņemt barības vielas pietiekamā daudzumā, kā arī tās sagremot un izmantot. Turklāt, ja zarnu trakta mikrobiota nav pietiekama un imūnsistēma nav nobriedusi, var rasties infekciju un nekrotizējošā enterokolīta attīstības risks, kas apdraud augšanu. Visi faktori / procesi, kas rada augšanas traucējumus, arī negatīvi ietekmē / apdraud galvas smadzeņu attīstību.
Ēdināšanas noteikšana
Lielākajai daļai zīdaiņu, kas dzimuši <32. nedēļā, nepieciešama parenterālā barošana. Parenterālā barošana nodrošina enerģijas avotus, uzturvielas, šķidrumus un elektrolītus, kas nepieciešami priekšlaicīgi dzimuša zīdaiņa izdzīvošanai (Ziegler et al., 2002.g.). Enterālo barošanu veic ar barošanas zondes palīdzību, kas tiek ievadīta kuņģī caur degunu vai mutes dobumu (caur nazogastrālo zondi).
Tā kā enterālā barošana palielinātā apjomā ir panesama, vienlaikus tiek samazināta parenterālā barošana; mērķis ir maksimāli saīsināt parenterālās barošanas periodu ar to saistīto risku dēļ. Šīs pārejas laiks priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem var atšķirties, jo ir atkarīgs no zīdaiņa blakusslimībām. Ir bijušas bažas par pārāk strauju barošanas virzību saistībā ar palielinātu NEK risku. Šobrīd tiek veikts randomizēts pētījums, kurā salīdzina divu palielināta piena barošanas ātrumu rādītāju iedarbību ļoti priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, <32. nedēļas vai VLBW zīdaiņiem (Abbott et al., 2017.g.). Iegūtie dati tiks savākti hospitalizācijas laikā un 24 mēnešu koriģētā vecumā. Šis jaunais pētījums sniegs pārliecinošus pierādījumus par to, kā sekmēt enterālo barošanu šiem neaizsargātajiem zīdaiņiem.
Mātes piena nozīme priekšlaicīgi dzimuša zīdaiņa uzturā
Mātes piens (MP) ir atzīts par labāko barošanas veidu priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem (Gartner et al., 2005.g.). Amerikas Pediatru akadēmija (APA) stingri iesaka mazuļa uzturā izmantot mātes pienu, jo tas sniedz unikālus ieguvumus zīdaiņa aizsardzībai, turklāt tam ir pozitīva ietekme uz zarnu mikrobiota kolonizēšanos, zarnu sagatavošanu enterālās barības uzņemšanai, kā arī zarnu nobriešanu (Gartner et al., 2005.g.). Šo nostāju apstiprinājuši jaunākie ieteikumi, kuros īpaši uzsvērtas agrīnās barošanas trofiskās īpašības pēc piedzimšanas (Koletzko et al., 2014.g.). Mātes piens īstermiņā varētu nodrošināt aizsardzību pret infekciju, sepses un NEK attīstību (Gartner et al., 2005.g.). Tāpat mātes piens ilgtermiņā varētu uzlabot neirokognitīvo attīstību (Gartner et al., 2005.g.). Nesen veiktajos pētījumos tika pierādīts, ka mātes jaunpiens (t.i., pirmais piens) un mātes piens vēlākā periodā, kas tradicionāli tika uzskatīts par sterilu, faktiski nepārtraukti nodrošina ar simbiontu baktēriju — nekaitīgu baktēriju, kura parasti atrodas noteiktā ķermeņa daļā (Agostoni et al., 2010.g.).
Vēl bez pozitīvās ietekmes uz infekciju samazināšanu, mātes pienam piemīt spēja pasargāt zīdaiņus pret atopisko slimību attīstību, it īpaši, ja tādas ir ģimenes anamnēzē (van Odijk et al., 2003.g.) un citām ar imūnsistēmu pastarpinātām slimībām (Brandtzaeg, 2003.g., Hanson et al., 2003.g.).
Lai gan šī aizsargājošā iedarbība ir saistīta ar sekrēcijas imūnglobulīna un ar to saistīto komponentu klātbūtni mātes pienā, ir labi zināms, ka šī labvēlīgā ietekme, ko nodrošina mātes piens, ir saistīta arī ar oligosaharīdu klātbūtni pienā (Collins et al., 1999.g., McVeagh et al., 1997.g.).
Mātes piena bagātināšana
Priekšlaicīgi dzimuša zīdaiņa augstās uzturvielu uzņemšanas prasības var apmierināt ar mātes pienu, kas rūpīgi bagātināts un papildināts ar dažādām uzturvielām. Dažādiem zīdaiņiem šīs prasības var atšķirties, tādēļ tās ir pastāvīgi jāuzrauga un jāpielāgo atbilstoši klīniskajām indikācijām (Agostoni et al., 2010.g.). Literatūrā aprakstītas ar uzturvielām nepapildināta MP negatīvās sekas (Arslanoglu et al., 2010.g.). Piemēram, ir ziņots, ka priekšlaicīgi dzimušie VLBW zīdaiņi, kurus baro tikai ar mātes pienu, kas nav papildināts ar uzturvielām, aug lēnāk, saglabā mazāk slāpekli, un tiem biežāk novēro kaulu un minerālvielu metabolisma traucējumus nekā zīdaiņiem, kuri saņem uzturā speciāli izstrādātu piena maisījumu priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem (Arslanoglu et al., 2010). Šo iemeslu dēļ mātes pienu ieteicams papildināt ar mātes piena bagātinātājiem (MPB).
Ir pierādīts, ka daudzkomponentu bagātinātāju, t.i., vitamīnu un minerālvielu pievienošana barošanai ar krūts pienu ir saistīta ar labu augšanu, t.i., īslaicīgi uzlabotu ķermeņa masas palielināšanos un galvas augšanu (Kuschel et al., 2004.g.). Papildināšanu ar daudzkomponentu bagātinātājiem vajadzētu sākt vēl pirms pilnās enterālās barošanas (Koletzko et al., 2014.g.). MP sastāvu ietekmē mātes uzturs un vēl vairāk – laktācijas posms. Piemēram, pirmajā nedēļā pēc dzemdībām mātes pienā ir vairāk olbaltumvielu nekā vēlākos periodos.
Mātes piena alternatīvas
Dažas mātes saskaras ar grūtībām saistībā ar piena atslaukšanu un dzīvo intensīvā stresā, kas var ietekmēt piena daudzumu. Mātes piena alternatīva var būt donora piens, un šim nolūkam daudzās lielās slimnīcās Eiropā ir pieejamas piena bankas. Piena pasterizācijas un uzglabāšanas apstākļi ietekmē piena sastāvu (King and Tavener, 2015.g.).
Ja nav mātes piena, uztura vajadzībām pielāgots piena maisījums var būt pieņemama alternatīva, kas atbilst priekšlaicīgi dzimušu zīdaiņu uztura prasībām (Agostoni et al., 2010.g., Tudehope, 2013.g.). 2. attēlā svarīguma secībā norādīti enterālās barošanas uzturvielu avoti.
2. attēls. Barošanas iespējas priekšlaicīgi dzimušam zīdainim svarīguma secībā.
Ekspertu ieteikumi
Pateicoties plašākai izpratnei par neaizsargāto zīdaiņu fizioloģisko stāvokli un uztura prasībām, pēdējo trīs gadu desmitu laikā uztura ieteikumi priekšlaicīgi dzimušu zīdaiņu barošanai hospitalizācijas laikā ir attīstījušies, 3. attēls. 2014. gadā Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds.) apkopoja jaunākos starptautisko ekspertu atzinumus, kuros sniegti detalizēti norādījumi par uztura prasībām priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar atšķirīgu svaru (Koletzko et al., 2014.g.). Līdz šim 2010. gada Eiropas Pediatru gastroenterologu, hepatologu un dietologu asociācijas (ESPGHAN) ieteikumi bija visjaunākie un galīgie norādījumi (Agnostoni et al., 2010.g.).
3. attēls. Uztura prasību vadlīniju laika skala priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem.
Olbaltumvielu uzņemšanas prasības
Olbaltumvielu uzņemšana ir īpaši svarīga priekšlaicīgi dzimuša zīdaiņa augšanai un veselībai. Mērķis ir nodrošināt pareiza olbaltumvielu daudzuma un kvalitātes uzņemšanu, kas nodrošina atbilstošu augšanu un slāpekļa saglabāšanos (Koletzko et al., 2014.g.). Tomēr ir svarīgi izvairīties no olbaltumvielu noārdīšanās rezultātā radītās potenciāli kaitīgo gala produktu uzkrāšanās. Olbaltumvielu izlietošanu ietekmē olbaltumvielu uzņemšana un neolbaltumvielu slāpekļa uzņemšana, kā arī uzņemto olbaltumvielu bioloģiskā vērtība, uzturvielu rādītājs, iekavētā augšanas tempa atgūšana, hormonālais līmenis, klīniskais stāvoklis un OEA.
Augšanas traucējumi, kas saistīti ar nepietiekamu olbaltumvielu uzņemšanu, var izraisīt neirokognitīvās attīstības traucējumus, kas priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem var parādīties dzīvē vēlāk. Plašā pētījumā par bērniem, kas dzimuši no 22. līdz 25. nedēļai, un kuri pašlaik ir skolas vecumā, atklāja, ka 46 % bija smaga vai vidēji smaga invaliditāte, piemēram, cerebrālā paralīze, redzes vai dzirdes zudums un mācīšanās grūtības (Lucas et al., 1998.g.). Tieši tāpēc augšanas un neirokognitīvās attīstības sekmēšanai ir būtiska atbilstošu uzturvielu nodrošināšana un olbaltumvielu uzņemšana (Ziegler et al., 2009.g.).
2010. gadā ESPGHAN pārskatīja savus 1987. gada ieteikumus par priekšlaicīgi dzimušu zīdaiņu uzturu un barošanu (Agostoni et al., 2010.g.). Šajos ieteikumos olbaltumvielu uzņemšanu pirmo reizi noteica pēc ķermeņa svara. Šie ieteikumi ir norādīti 1. tabulā.
Ķermeņa svars
Ikdienā uzņemamais olbaltumvielu daudzums
< 1000 g (ELBW)
4,0 – 4,5 g/kg
3,6 – 4,1 g/100 kcal
1000 – 1800 g (VLBW)
3,5 – 4,0 g/kg
3,2 – 3,6 g/100 kcal
1. tabula. ELBW un VLBW zīdainim nepieciešamais olbaltumvielu daudzums.
ESPGHAN ieteikto olbaltumvielu daudzuma pamatā tika izmantoti faktoriālie un empīriskie dati. Faktoriālā pētījumā nepieciešamā olbaltumvielu daudzuma pamatā bija gan olbaltumvielu uzņemšana (augšanai), gan arī olbaltumvielu zudumi (urīnvielas slāpekļa zudums un ādas atslāņošanās). Pamatojoties uz šiem datiem, noteiktais olbaltumvielu līmenis bija vismaz 3,0 g/kg dienā (Agostoni et al., 2010.g.).
Šajos skaitļos tika ņemts vērā arī tas, ka olbaltumvielu nodrošināšanai ir jākompensē olbaltumvielu deficīts, kas novērojams gandrīz visiem priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, un var mainīties atkarībā no zīdaiņa svara.
Galvenie apsvērumi
- Uzturvielu nodrošināšanai un uztura vajadzību apmierināšanai priekšlaicīgi dzimuša zīdaiņa vecumā jāizmanto individualizēta pieeja.
- Priekšlaicīgi dzimuša zīdaiņa uztura nodrošināšanas mērķis ir iekavētā augšanas tempa un attīstības atgūšana, kādai tai ir jābūt auglim, atrodoties dzemdē trešajā trimestrī, un risku, kas saistīti ar veselības apdraudējumiem, mazināšana.
- Uzturam ir galvenā loma augšanas traucējumu novēršanā kā arī metabolisma sistēmas, galvas smadzeņu, kuņģa-zarnu trakta darbības un imūnsistēmas attīstības veicināšanā.
- Priekšlaicīgi dzimuša zīdaiņa barošanā ieteicamākā izvēle ir mātes piens.
- Ekspertu ieteikumi paredzēti priekšlaicīgi dzimušu zīdaiņu barošanas un produktu sastāva atbalstam.
- Olbaltumvielu uzņemšanai pietiekamā daudzumā ir izšķiroša nozīme priekšlaicīgi dzimuša zīdaiņa augšanā un attīstībā.
